Comprensione della politica di assicurazione sanitaria

Guida per la comprensione delle basi della politica di assicurazione sanitaria

I termini e le condizioni delle polizze assicurative possono essere confusi, ecco un elenco di assicurazione sanitaria parole con definizioni ed esempi in modo che la prossima volta ti trovi a chiedersi "Che cosa significa?" su un termine o una condizione di polizza assicurativa, qui hai la tua risposta.

Elenco delle definizioni per i termini delle politiche di assicurazione sanitaria

Di seguito è riportato un elenco di condizioni comuni di copertura assicurativa sanitaria per aiutare chiunque a capire di più su ciò che il loro piano di assicurazione sanitaria ha da offrire.

Desideri ulteriori informazioni qui al nostro elenco rapido, puoi anche fare clic sui link per vedere ulteriori informazioni dettagliate su ciascuno dei termini.

Definizione di Co-assicurazione

La co-assicurazione è il costo condiviso tra l'assicurato e la compagnia assicurativa per coperture sanitarie specifiche. È una percentuale del pagamento dopo la franchigia. La coassicurazione è solitamente espressa come divisione, dove l'assicurato paga una certa percentuale e la compagnia assicurativa paga il resto. La divisione co-assicurazione più comune è 80/20. Ciò significa che la compagnia assicurativa pagherà l'80% della procedura e l'assicurato è tenuto a pagare l'altro 20%. La clausola di coassicurazione non deve essere confusa con la franchigia che fa parte dell'assicurazione che l'assicurato paga per se stessi prima che la compagnia di assicurazioni inizia a pagare i benefici.

Esempio di come lavori di co-assicurazione: Mary ha una clausola di co-assicurazione 80/20. Paga il 20% del costo e la compagnia assicurativa rimborserà l'80% del costo.

Come funziona la co-assicurazione con un danno deducibile?

Un esempio di come funziona la co-assicurazione con la franchigia sarebbe il seguente: Si prende l'importo totale del costo, meno la franchigia. L'importo che hai lasciato è l'importo che si applica alla clausola di co-assicurazione. Quindi, ad esempio, se hai una fattura medica di $ 1200 con una franchigia da 200 dollari e una clausola di co-assicurazione 80/20, avrebbe giocato così: l'ammontare dei servizi medici ($ 1200) meno la franchigia ($ 200) = $ 1000 restante.

Sulla base della co-assicurazione 80/20, coprireste il 20% ($ 200) e il piano di prestazioni sanitarie della compagnia assicurativa coprirà l'80% ($ 800). Alla fine della giornata hai pagato $ 400 e le tue prestazioni di assicurazione sanitaria pagano $ 800 per coprire il costo totale di $ 1200.

Definizione del coordinamento dei vantaggi

Coordinamento dei benefici è quando i benefici per l'assicurazione sanitaria sono disponibili a una persona proveniente da fonti diverse, il fornitore di assicurazioni sanitarie riesaminerà le varie coperture disponibili e quindi provvederà a effettuare i pagamenti di conseguenza. Se esiste una sola fonte di assicurazione sanitaria, il coordinamento delle prestazioni non si applica poiché non esiste nessun altro piano sanitario per "coordinare".

Esempi di Coordinamento dei Benefici

Esempio 1: Coordinamento dei vantaggi e limiti massimi annuali

Il piano di assicurazione sanitaria di Mary paga un limite annuo di $ 1000 per la fisioterapia, mentre il piano del marito Johnathan che include anche la copertura per Mary sotto il suo piano di assicurazione sanitaria con il suo lavoro paga fino a $ 500. Maria è coperta da un piano doppio. In questo caso la compagnia di assicurazione sanitaria coordinerebbe i benefici per assicurarsi che ogni piano paghi una parte del servizio. Una volta che un piano è esaurito e ha colpito il limite annuale, Mary potrebbe ancora essere in grado di ottenere copertura sotto il piano di Johnathan.

Esempio 2: Coordinamento dei vantaggi e della coassicurazione

Il vettore di assicurazione sanitaria di Mary ha una clausola di co-assicurazione 80/20 sui vantaggi dentali. Dal momento che ha una duplice assicurazione sotto il piano di Johnathan, il suo vettore primario pagherà l'80% del costo della sua assicurazione e otterrà il restante 20% dal suo assicuratore secondario di assicurazione sanitaria (piano di Johnathan). Poiché è coperta sotto la doppia teglia, a causa del coordinamento dei benefici tra i due piani, finisce per pagare nulla dalla tasca.

Esempio 3: Coordinamento dei benefici con non duplicazione dei vantaggi

L'assicuratore primario di assicurazione sanitaria di Mary ha la co-assicurazione 80/20 e il suo assicuratore secondario tramite Johnathan. Il lavoro svolto ha anche una clausola di co-assicurazione 80/20. Dopo che il piano di Mary paga l'80%, il vettore secondario non scatta per pagare alcun saldo perché avrebbe pagato solo l'80%.

Se il vettore primario di Mary avesse una coassicurazione 50/50 e il piano di Johnathan aveva la co-assicurazione 80/20, allora il coordinamento dei benefici avrebbe portato ad un pagamento del 50% dal piano di Mary, quindi la differenza rimanente dei 30 % di pagamento da Johnathan's health insurance (o dal fornitore secondario di assicurazione per i benefici per la salute). La totale Mary sarebbe sempre finisce come 80% con la clausola di non duplicazione, e non c'è duplicazione di benefici.

Definizione dei co-pagamenti

Il co-pagamento è un importo fisso che è necessario pagare al momento della ricezione di determinati servizi medici. La polizza di assicurazione sanitaria definirà quali tipi di servizi medici richiedono un co-pagamento. I co-pagamenti non si applicano di norma a tutti i servizi coperti da un piano sanitario, per questo motivo si dovrebbe familiarizzare con le informazioni sulla politica, per sapere quali tipi di costo si pagheranno in tutto o in parte. I co-pagamenti sono più frequentemente associati alle visite mediche e all'acquisto di farmaci da prescrizione. Alcune persone pensano che il co-pagamento sia lo stesso di una franchigia, ma il modo in cui il lavoro co-pay e deducibile è diverso.

Definizione del Deduibile nell'assicurazione malattia

La franchigia si riferisce all'importo del denaro che l'assicurato paga prima che i benefici per l'assicurazione malattia iniziino a coprire i costi.

Esempio di un'assicurazione sanitaria deducibile

John dispone di una franchigia di 50 dollari per la parte della sua politica dentale. Il suo disegno di legge è di $ 475, quando presenta la richiesta alla compagnia di assicurazione, gli rimborsano solo $ 425 perché è responsabile dei primi 50 dollari del costo.Un mese dopo ha un altro appuntamento con il dentista. Gli costa un altro $ 475. Tuttavia, perché ha già pagato la franchigia annuale, lo rimborsano per l'intero $ 475. Questo esempio non tiene conto della coassicurazione in quanto è intesa solo a dimostrare la quota deducibile. Una volta che la franchigia viene pagata, non sarà più applicabile fino alla nuova politica.

Deductibles non si applicano a tutte le coperture di una polizza di assicurazione sanitaria allo stesso modo e possono variare tra coperture sulla stessa politica. Ad esempio, una persona può avere una franchigia zero sulla visione, ma una detrazione deducibile da 50 dollari su dentali e non deducibile per i farmaci. La franchigia è di solito dichiarata come importo annuo, quindi quando la politica si rinnova, la franchigia sarebbe in vigore di nuovo. Alcuni servizi, come le visite mediche, potrebbero essere disponibili senza incontrare prima la franchigia. Di solito esistono importi individuali deducibili individuali e importi totalmente deducibili dalla famiglia.

Definizione di copertura doppia

La copertura doppia è quando sei coperto da due piani di assicurazione sanitaria, o piani di assicurazione sanitaria estesa come dentale, ad esempio. Una persona può essere coperta da due piani di assicurazione sanitaria, ma di solito sarà solo l'enrollee primario per uno di loro. L'enrollee primario è il principale assicurato denominato sulla politica. Il vettore primario è la compagnia di assicurazione sanitaria che ti assicura come avvocato primario. La distinzione di chi è il fornitore primario diventa importante per il coordinamento dei benefici, poiché nel coordinamento delle prestazioni il vettore primario trasporterà l'obbligo primario dei costi. Se una persona è l'avvocato principale in più di un piano di prestazioni, allora le regole in base alla coordina- zione dei benefici sarebbero applicabili per calcolare l'ordine in cui ciascun assicuratore avrebbe pagato. Vedere anche: Coordinamento dei vantaggi per un esempio.

• Vantaggio della copertura doppia

Come dimostrato nell'esempio 3, se una persona è coperta da due piani di assicurazione sanitaria, essi stanno per guadagnare perché laddove il vettore principale smette di pagare, ad esempio con una clausola di coassicurazione, allora il vettore secondario può entrare e pagare la differenza. Questo potrebbe lasciare l'enrollee con niente da pagare, che è un enorme vantaggio.

Definizione di esclusioni

Le esclusioni sono le cose che la polizza assicurativa non coprirà.

Definizione del periodo di grazia

Un periodo di grazia assicurazione sanitaria è l'importo che una società di assicurazioni dà a un titolare di una politica di pagare il proprio premio di assicurazione sanitaria dopo la data di scadenza prima che la copertura assicurativa sia annullata o considerata nullo. Ogni polizza di assicurazione sanitaria è diversa, assicurarsi e controllare i termini del tuo contratto. Attenzione, la compagnia di assicurazioni può scegliere di trattenere i pagamenti di reclamo per i sinistri entro il periodo di addebito fino al pagamento del premio.

Secondo l'AMA, secondo Obamacare o l'Affareable Healthcare Act (ACA), le persone che ricevono crediti di premio anticipato e non pagano integralmente i loro premi assicurativi in ​​salute entreranno in un periodo di grazia di 90 giorni, a condizione che abbiano pagato almeno un mese dalla loro politica.Se non pagano i loro premi in pieno durante il periodo di grazia di 90 giorni, la loro copertura può essere annullata all'ultimo giorno del primo mese del periodo di grazia. Se hanno un reclamo nel secondo o terzo mese, prima che il periodo di addebito sia finito prima che abbiano pagato, la loro assicurazione malattia può trattenere il pagamento della richiesta fino al pagamento completo, quindi pagare il credito solo quando viene ricevuto il pagamento completo entro il periodo di grazia. Tuttavia, il pagamento deve essere effettuato prima della fine del periodo di addebito o la richiesta può essere negata.

Definizione di Lifetime Maximum

Questa è la maggior quantità di denaro che la polizza di assicurazione sanitaria pagherà per tutta la vita. Prestare attenzione ai massimi di vita individuali e ai massimi della durata della famiglia in quanto possono essere diversi.

Definizione di Out-of-Pocket

In tasca si riferisce al costo personale dell'assicurato. Una spesa in tasca può riferirsi a quanto è il co-pagamento, la coassicurazione o la franchigia. Inoltre, quando viene utilizzato il termine "annuale massimo", si fa riferimento a quanto l'assicurato avrebbe dovuto pagare per tutto l'anno dalla tasca, esclusi i premi.

Definizione delle condizioni preesistenti

Una condizione preesistente è una condizione medica che l'assicurato aveva prima che la polizza di assicurazione cominci. Alcuni piani riguarderanno le condizioni preesistenti mentre altri possono completamente escluderli. A volte le condizioni preesistenti possono essere soggette ad un periodo di attesa prima che siano coperte, altrimenti escluse completamente.

Definizione di periodo di attesa

Questo è il momento in cui dovreste aspettare fino a quando non saranno disponibili coperture di assicurazione sanitaria.