Quali sono le differenze tra i principali piani di salute del gruppo?

Sei di fronte a prendere una decisione su quale piano di salute del gruppo scegliere dal tuo datore di lavoro? Potresti avere la scelta di scegliere uno dei tre piani di cura gestiti - un HMO, un PPO o un POS. Mentre tutti questi piani forniscono una copertura completa di cure mediche, ognuna di esse presenta fattori differenziali in ciascuno di questi piani. Prima di prendere una decisione sul tuo piano di assistenza sanitaria, ti consigliamo di conoscere le offerte di ciascuno di essi.

Il piano che si sceglie dovrebbe essere basato sulle vostre esigenze individuali, sui profili di salute e sulle considerazioni finanziarie.

Organizzazioni per la manutenzione della salute (HMOs)

L'Organizzazione per la Gestione della Salute (HMO) è un sistema che fornisce assistenza medica globale su base prepagata per iscriversi a volontari in un'area geografica specifica. HMO sottolineano l'assistenza preventiva e gli stili di vita sani.

La scelta dei fornitori professionali

L'HMO offre copertura attraverso medici e personale dipendenti e / o medici contratti, ospedali e altri professionisti medici. I membri (pazienti) sono tenuti a ottenere assistenza da parte di fornitori affiliati all'HMO. Molti HMO operano in una zona geografica relativamente limitata, come ad esempio un'area metropolitana. Se si necessita di un trattamento al di fuori dell'area di posizionamento specificata dell'HMO, essa verrà fornita solo in caso di emergenza.

Costi Out-of-Pocket

HMO offrono assistenza per un tasso mensile piatto, tipicamente senza detrazioni o coassicurazione.

In altri tipi di piani, viene pagato un premio mensile, ma tutti i fornitori vengono pagati poiché i servizi sono forniti. L'HMO paga direttamente i fornitori e, in alcuni casi, i fornitori possono raccogliere una piccola copayment per le visite d'ufficio.

Controllo dei costi

Un HMO sottolinea la cura preventiva ei medici non hanno incentivi a prescrivere test o trattamenti "eccessivi".

In alcuni casi, i medici e altri professionisti medici possono ricevere bonus se un impianto HMO opera su base economica. Inoltre, è stato posto l'accento per ridurre i costi eseguendo determinate procedure su base ambulatoriale rispetto all'ammissione del paziente in un ospedale.

Gatekeepers

Storicamente, HMO hanno assegnato ad ogni membro un "gatekeeper", che è in genere un medico di assistenza primaria o forse un membro del personale. Più recentemente, alcuni HMO consentono ai membri di contattare direttamente gli specialisti di rete. Questo gatekeeper coordina la cura dell'assicurato e decide quando e se l'assicurato deve visitare uno specialista, essere ammesso in un ospedale, ecc.

PPACA richiede che l'abbonato abbia la possibilità di scegliere il proprio gatekeeper.

Preventative Care

Gli HMO sottolineano l'assistenza preventiva che include tipicamente la copertura completa per le immunizzazioni e le routine fisiche.

Processo di reclamo

Tutti i fornitori di piano gestiscono direttamente l'HMO per il pagamento quando eseguono servizi contrattuali. In molte situazioni, l'HMO impiega il provider in modo da non richiedere alcuna procedura di reclamo. HMO paga fornitori in outsourcing in una varietà di metodi negoziati.

Organizzazioni di servizi preferenziali (PPO)

Organizzazioni di fornitori preferenziali sono simili a un piano medico tradizionale più importante tranne che un PPO contratta con una vasta gamma di "fornitori preferiti" di cure mediche per ottenere costi inferiori.

I fornitori sono in genere pagati a pagamento per servizio. Ogni Stato regola i PPO e le compagnie di assicurazione possiedono la maggior parte dei PPO.

Scelta dei fornitori professionali

Una struttura a beneficio di un PPO è molto simile a un piano medico tradizionale più importante. C'è una rete di fornitori preferiti di medici, ospedali, ecc., Ma gli assicurati hanno la possibilità di andare fuori dalla rete per ricevere assistenza. Tuttavia, se l'assicurato va fuori dalla rete, l'assicurato dovrebbe prevedere spese più elevate.

Requisiti di pre-certificazione

Un PPO richiederà spesso l'approvazione da parte del PPO prima del trattamento di ricovero, delle procedure di ambulatorio ecc.

Costo out-of-pocket

L'assicurato pagherà ancora un premio mensile fisso come membro del PPO. Inoltre, le norme di copayment, coassurance e deductibles sono la norma.

Se l'assicurato va a un fornitore al di fuori della rete, la coassicurazione e, eventualmente, il co-pagamenti e le franchigie saranno superiori a quella per il trattamento nell'elenco approvato dei fornitori di assistenza sanitaria.

Preventative Care

Negli ultimi anni, i PPO stanno aumentando i servizi di prevenzione, ma non sono generalmente complessi come i piani HMO.

Processo dei reclami

Se i fornitori di rete forniscono servizi, i fornitori presentano reclami con il PPO. Se i fornitori

sono fuori rete, l'assicurato può essere responsabile per il deposito della richiesta, anche se il provider può ottenere l'autorizzazione dall'assicurato a presentare direttamente la domanda.

Piani di servizio (POS)

A Il piano di punto di servizio (POS) è un ibrido di un HMO e di un PPO. Il tipo più comune di POS è un "open-ended HMO", che consente ai membri HMO di uscire dalla rete HMO e di essere soggetti a una percentuale di coassicurazione superiore. Il POS meno comune è un "gatekeeper PPO", che funziona come un PPO, incluso l'uso di fornitori non di rete da parte dei membri, ma un medico di assistenza primaria serve come gatekeeper.

Scelta dei fornitori professionali

In entrambi i tipi di piani POS, gli assicurati hanno la possibilità di andare fuori dalla rete per ricevere assistenza. Tuttavia, se l'assicurato va fuori dalla rete, l'assicurato dovrebbe aspettarsi spese più alte di tasca. Un gatekeeper può limitare l'accesso agli specialisti al di fuori del piano.

Requisiti di precaricamento

Un piano POS richiede spesso l'approvazione da parte del PPO prima del trattamento in ospedalizzazione, le procedure ambulatoriali, ecc.

Costo all'assicurato

Come combinazione di HMO e PPO, un premio mensile ai propri membri, nonché piccoli acconti quando visitano i medici di rete.A seconda del piano specifico possono essere applicati i detersivi. La coassicurazione potrebbe richiedere i fornitori fuori rete.

Cura preventiva

È probabile che il POS includa alcuni servizi di cura preventiva, ma varia in base al tipo di piano POS.

Processo dei reclami

Se i fornitori di rete forniscono servizi, i fornitori presentano reclami con il PPO. Se i fornitori sono fuori rete, l'assicurato può essere responsabile del deposito della richiesta, anche se il prestatore può ottenere l'autorizzazione dell'assicurato a presentare direttamente la domanda.

COBRA

Mentre COBRA non rientra nei piani di assistenza sanitaria gestita, per coloro che sperimentano un "evento di qualificazione", COBRA, la legge Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985 , > consentirà ai dipendenti e ai dipendenti determinati di continuare la stessa assicurazione medica di spese mediche, senza alcuna prova dell'insurabilità, fino a 36 mesi. A seconda dell'evento qualificativo, la copertura può continuare da 18-36 mesi. Tali eventi qualificativi sono:

Termine di impiego, ad eccezione di un comportamento errato (18 mesi).

Riduzione dell'orario di lavoro del dipendente in misura tale da non essere più idoneo alla copertura.
La perdita di copertura da parte di un dipendente a causa della salute del dipendente, del divorzio, della separazione legale o dell'ammissibilità per Medicare.
La perdita di stato di dipendenza da parte di figli di impieghi (ad esempio, il raggiungimento del limite massimo di età)
Se si è verificato un evento di qualificazione, i seguenti soggetti sono beneficiari qualificati per la continuazione della copertura del gruppo:

Un coniuge dipendente coperto
Un dipendente coperto dipendente
I datori di lavoro non sono tenuti a fornire copertura di continuità per i loro dipendenti:
Datori di lavoro con meno di 20 dipendenti
Chiese
datori di lavoro
Un dipendente ammissibile può scegliere la copertura di continuità sotto COBRA nel periodo di 60 giorni immediatamente dopo le due date seguenti:

La data in cui la copertura per la persona scade, o

La data in cui l'amministratore del piano ha notificato un beneficiario del diritto del beneficiario a continuare la copertura
L'amministratore del piano è tenuto a informare tutti i beneficiari beneficiari entro 14 giorni dalla conoscenza dell'evento qualificato. Il datore di lavoro ha 30 giorni per informare l'amministratore quando si verifica un evento di qualificazione. Il periodo di elezione per COBRA inizia alle date dell'evento di qualificazione e deve durare almeno 60 giorni dal momento in cui il beneficiario riceve notifica all'amministratore.

Stai contemplando che tipo di copertura medica di gruppo per eleggere? Assicurati di fare il tuo lavoro e di capire cosa è incluso in ogni piano.

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è il Chief Investment Strategist presso le società di pianificazione finanziaria Capital Investment Advisors e Wela. È anche l'ospite dello show radio di Money Matters sulla radio WSB. Nel 2014, Moss è stato nominato uno dei primi 1 200 consulenti finanziari dell'America della rivista Barron's. È autore di numerosi libri tra i quali il suo più recente, You Can Retire Sooner Than You Think - I 5 segreti dei soldi dei pensionati più care , che è stato uno dei libri di pensione più venduti di Amazon 2014.