Percezione vs. realtà: in piloti: Air Air 801

Nell'era della psicologia moderna dell'aviazione, apprendiamo molte informazioni preziose dall'analisi degli incidenti aerei in anticipo da nuove prospettive. Anche se i piloti sono addestrati nella gestione delle risorse dell'equipaggio, nei fattori umani e nel mantenimento della consapevolezza situazionale, ci sarà sempre un elemento dell'interfaccia uomo-macchina che non riesce. Per tutti questi fallimenti, ci sarà un numero maggiore di teorie da ricercare e praticare.

La mente umana è così complessa che nessuna interfaccia progettata dall'uomo potrà mai eseguire perfettamente. Il focus popolare della prevenzione degli incidenti aerei è da tempo sulla gestione delle risorse dell'equipaggio e sugli errori umani e di sistema, ma c'è anche la necessità di discutere la psicologia della percezione in quanto si riferisce all'errore umano e alla gestione dei rischi.

L'arresto del Korean Air Flight 801 è un ottimo esempio di errore umano dovuto alla percezione errata. Nel 1997, un esperto equipaggio ha volato un Boeing 747-300 in alto terreno conducendo quello che hanno percepito

come un approccio tipico. Il NTSB ha determinato che la probabile causa era la scarsa performance dell'equipaggio, il mancato recapito dell'approccio e il fallimento dei piloti "non volanti" per controllare l'approccio. Mentre il NTSB presenta conclusioni chiare e valide, c'è una grande disparità quando si tratta di individuare i motivi reali del crash - il motivo della ragione, se volete: i piloti hanno fatto un grave errore nella percezione . La consapevolezza mentale dei membri dell'equipaggio ha portato ad una rottura nella consapevolezza situazionale. Se questa ripartizione nella consapevolezza situazionale fosse stata identificata e valutata, la tragedia potrebbe essere stata evitata. Percezione e esperienza La percezione si basa sull'esperienza, la conoscenza, i ricordi, lo stato emotivo ei nostri valori.

Quello che percepiamo in un determinato momento non è necessariamente lo stesso della realtà, anche se è la nostra realtà in quel particolare momento. Le azioni dell'equipaggio di volo durante il volo aereo coreano 801 dimostrano questo, ma credo che siamo tutti colpevoli. Prendi me, per esempio.

Il termine "consapevolezza situazionale" è quello che ho sempre nella parte posteriore della mia mente, grazie ad un istruttore di volo brillante che avevo durante la mia formazione iniziale. Posso ancora sentire la voce dell'istruttore dicendo cose come: "Dove sei? Quanto sono lontani dalla linea centrale? Dove esattamente la pista in relazione a te? Dov'è l'altro aereo che ha appena fatto la sua radio? "

In un primo momento, mi sforzo di rimanere davanti all'aereo e facilmente perdere la consapevolezza della situazione, ma verso la fine del mio allenamento dello strumento ho sempre saputo dove ero. In ogni momento ho potuto rispondere alle domande dei miei istruttori con specifiche.

Quando mi è stato consigliato per la mia corsa di controllo degli strumenti, sono stato addestrato e pronto. Ero esperto. Avevo praticato approcci finché non fossero perfetti ogni volta, e potei volare con strumenti falliti, con un guasto elettrico o con un motore inoperativo - e talvolta una combinazione di tutti e tre.

Quando è arrivata la corsa di controllo, ho fatto tutto in base al piano. Passo dopo passo, ho realizzato liste di controllo, volato la procedura di partenza come ho sempre fatto, e sono volato all'aeroporto sul mio piano di volo senza errori. Tutto è andato

previsto

. Dopo tre approcci, e al massimo del mio carico di lavoro, il mio esaminatore mi ha dato uno scenario insolito e mi ha insegnato a volare. Lo scenario era così diverso da quello che mi aspettavo che avessi difficoltà ad avvolgermi la testa. Accettando le nuove istruzioni, ho continuato a volare con l'aereo. Ma ero già dietro. Ho cercato di continuare, e se non fosse per il mio turno, sono convinto che le cose avrebbero potuto essere risolte. Ma ho girato il modo sbagliato. Mi voltai circa 30 gradi nella direzione sbagliata prima di capire che il turno non aveva senso. Ma era troppo tardi.

All'epoca ero sul lato non protetto di una presa. Il mio esaminatore scosse la testa e mi guardò come lo avessi già ucciso.

Che cosa è successo? La mia percezione della situazione era basata su quello che sapevo, che era che per quel particolare approccio, il turno nella presa era a destra. Quando mi hanno dato diverse istruzioni per il mantenimento, ho ripetuto loro correttamente e ho immaginato come sarebbe andata la presa. Ma la mia percezione di come doveva andare la base era basata su ciò che avevo fatto prima e non sulla realtà della situazione. E non appena un pezzo del puzzle non è più adatto, non appena il carico di lavoro aumenta, sono diventato ignaro della realtà. Avevo ottenuto così comodo con le procedure che conoscevo ei profili di approccio tipici che mi aspettavo la stessa cosa ogni volta, e ho percepito che il risultato fosse simile. Mi aspettavo che i controllori mi avessero dato delle certezze. Mi aspettavo che il mio istruttore dicesse certe cose in certi momenti. Mi aspettavo anche l'esaminatore a simulare un guasto del motore durante la mia corsa di controllo. Ma una piccola differenza nell'approccio tipico che ho volato ha smantellato il mio modello mentale e senza sapere di me, la mia percezione è in conflitto con la realtà - almeno in un primo momento. Questa fallacia della mente si verifica nei modelli mentali di esperti piloti esperti e inesperti, ma forse è ancora più comune, o forse più difficile da rilevare, come guadagniamo esperienza e creiamo memorie e esperienze nell'aereo. Dopo aver volato le stesse procedure di volta in volta, nello stesso aeroporto, non è difficile vedere come un pilota potrebbe perdere un certo aspetto della sua consapevolezza situazionale a causa di un modello mentale distorto - o percezione distorta. Forse questa situazione può aiutare a spiegare ciò che è accaduto all'Air Air 801. Mentre siamo sull'argomento della percezione, sarei dispiaciuto se non avevo menzionato la confusione di conferma , la fallacia mentale in cui una persona tende a trattare solo le informazioni che concordano con la sua attuale percezione, ignorando altre informazioni preziose.Quando esegue una confusione di conferma, un pilota non riesce a vedere alcuna prova contraddittoria del proprio modello mentale e graviterà verso informazioni che sono coerenti con la loro percezione di ciò che si deve verificare, piuttosto che ciò che è

che si verificano. Una teoria che spiega questa occorrenza afferma che mentre coinvolti in un ambiente ad alto carico di lavoro, i piloti mantengono modelli mentali falliti anche dopo aver ricevuto dati errati per rimanere in controllo della situazione. La percezione del pilota è che è meglio rimanere nel controllo dell'aereo e perdere una consapevolezza situazionale piuttosto che prendere tempo per raccogliere i dati e adattare il loro modello mentale. Secondo il modello di Wicken, i nostri cervelli si basano su memorie molto più di breve termine e informazioni sensoriali per formare percezioni - è un mix di memorie a breve e lungo termine, valori e lo stato d'animo emotivo attuale.

Il pilota della Korean Air 801 è caduto vittima di una conferma di conferma quando hanno ignorato informazioni preziose e hanno continuato ad un approccio a Guam - un'azione che avrebbe ucciso 228 persone.

Coreano Air 801

Il volo aereo coreano 801 è partito a Seoul, Corea, al 0142 il 6 agosto 1997 per l'aeroporto internazionale di Guam. Si è schiantato in alto terreno mentre vola un approccio nonprecision alla pista 6L. L'aereo aveva due piloti, un ingegnere di volo, 14 assistenti di volo e 237 passeggeri a bordo. Solo 26 persone sono sopravvissute. Al 0111 ora locale, il capitano ha informato un approccio nonprecisi per la pista 6L, che includeva la menzione dell'inappeso glideslope. Dopo l'adesione al localizzatore alle ore 0139, l'aereo scese da 2, 800 piedi con i lembi estesi di 10 gradi. Il primo ufficiale è stato sentito dire "glideslope (inintelligibile) … localizer catturato … (parole incomprensibili) … glideslope ha fatto. "Subito dopo, il controllore li ha chiariti per l'ILS Runway 6L e ha ricordato all'equipaggio di pilotaggio che il glideslope era inutilizzabile. Il primo ufficiale ha risposto con "pista ILS 6L liberata" senza riconoscere l'inutilizzabile glideslope. A questo punto possiamo cominciare a ipotizzare che il modello mentale condiviso dell'equipaggio fosse inaffidabile. Il rapporto di incidente NTSB indica quanto segue:

Secondo la CVR, circa 0139: 55 il tecnico di volo ha chiesto: "è il glideslope funzionante? planata? yeh? "Un secondo dopo, il capitano ha risposto:" sì, sì, è funzionante. "A proposito di 0139: 58, una voce non identificata nella cabina di guida ha dichiarato," controlla la glideslope se funziona? "Questa dichiarazione è stata seguita 1 secondo più tardi da una voce non identificata nella cabina di guida che chiede" perché funziona? "A proposito di 0140: 00, il primo ufficiale

ha risposto" non utilizzabile. “

Pochi secondi più tardi, il sistema di allarme di altitudine suonò.

Tutti i membri dell'equipaggio hanno ignorato.

La discesa è proseguita con l'altitudine di "step-down" stabilizzata di 2 000 piedi. Non si fa menzione della distanza della pista che è strano perché la distanza doveva essere un fattore decisivo nelle altitudini discesa scelte per volare l'approccio solo localizzatore.Questa è la seconda indicazione di una ripartizione nella consapevolezza situazionale tra tutti i membri dell'equipaggio.

Un altro avviso di altitudine è stato ascoltato sul registratore vocale della cabina di guida. Anche questo è andato inosservato dall'equipaggio di volo. Mentre il capitano ha inizialmente richiesto che l'altitudine venisse impostato a 1440 piedi (l'altitudine più bassa consentiva un approccio con uno scivolamento inoperativo), l'aereo ha continuato una discesa mentre l'equipaggio di pilotaggio preparato per l'atterraggio. Durante la realizzazione della lista di sbarco, è emerso un altro avviso di altitudine. L'aereo è sceso a 1440 piedi, e si è sentita una voce che dice "non è il lavoro di glideslope? "Il volo continuò una discesa come se fosse in volo. Ancora una volta, non si parla di altitudini in discesa, indicando che l'equipaggio può aver affidato alla superficie del glideslope come in una normale procedura ILS. Al 0142 ora locale, il sistema di avvertimento di prossimità di terra ha avvisato i piloti con le chiamate: "minimi, minimi, tasso di dispersione, duecento", al quale è stato comandato un giro. Purtroppo, era troppo tardi. Il piano ha colpito il terreno. Il NTSB afferma che le cause probabili di questo incidente erano il fallimento del pilota per descrivere adeguatamente l'approccio, la mancata esecuzione di un approccio appropriato nonprecision e il fallimento dei piloti che non volano per monitorare efficacemente. I fattori che contribuiscono sono la fatica e la formazione insufficiente.

La percezione e la realtà

NTSB chiaramente identifica i fattori causali di cui sopra in questo incidente, ma c'è anche un problema relativamente nascosto: l'incapacità dell'intera crew di volo di riconoscere il fallimento della loro percezione molto imprecisa e condivisa. La consapevolezza situazionale dell'equipaggio di volo era carente. Una spiegazione a questo riguardo è che l'equipaggio di pilotaggio, dopo aver percorso questo percorso prima e aver ricevuto un addestramento esclusivamente su strumenti di precisione, persegue pienamente l'esito di questo approccio per condividere lo stesso modello di approcci precedentemente volato . Anche se l'equipaggio di condotta è stato detto (e riconosciuto) che il glideslope era inutilizzabile, non è riuscito a eseguire l'approccio appropriato solo per il localizzatore. Sebbene il capitano abbia informato l'approccio con la menzione della mancanza di glideslope fallito, le azioni dell'equipaggio ci dicono che il modello mentale del pilota era molto diverso dalla comprensione verbalizzata dell'approccio. L'aggiunta al modello mentale fallito dell'equipaggio è il fatto che il glideslope sembra essere centrato come se fosse effettivamente usabile - un fenomeno noto come un falso glideslope. Invece di ricercare e identificare il glideslope come inutilizzabile, l'equipaggio "ha visto quello che volevano" sull'indicatore di glideslope. Incidentalmente, il glideslope è falsamente allineato con le percezioni di ciò che deve fare se funzionava correttamente e l'equipaggio ha assunto che stava lavorando senza considerare la possibilità (e la realtà) di un falso glideslope. L'equipaggio ha accettato le informazioni imprecisate di glideslope perché sono allineate con la percezione di come dovrebbe essere e come era stato in passato.

L'equipaggio di volo è stato presentato con molte indicazioni che qualcosa non era giusto. Tuttavia, hanno scelto di ignorare ognuno di questi segni sulla base del fatto che il loro modello mentale era corretto. Gli allarmi di altitudine sarebbero stati insoliti se avessero seguito le procedure di approccio corrette. Eppure, il suono del sistema di allarme di altitudine non sembrava avere l'attenzione dell'equipaggio di pilotaggio, dato che la percezione sembrava che erano "sul glideslope. "La distanza dalla pista o la distanza dal VOR non era affatto menzionata tra i membri dell'equipaggio. Se avessero utilizzato le procedure corrette per un approccio solo localizzatore, le distanze sarebbero state una parte vitale del briefing e della procedura di approccio. Questo ci dice che avevano un modello mentale sfrenato e una definitiva perdita di consapevolezza situazionale.

In definitiva, il destino del Korean Air Flight 801 dipende dal fatto che le percezioni dell'equipaggio di volo non corrispondono alla realtà e nessuno lo riconosce. I piloti volavano ad un approccio ILS a Guam mentre si affidarono a un inutilizzabile scivolamento a causa di un trucco psicologico che le nostre menti giocano su di noi. Ognuno di noi potrebbe essere vittima di una tale fallacia se non stiamo attenti a riconoscere quando la nostra percezione potrebbe essere diversa dalla realtà.

Fonti:

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Il sistema di analisi e classificazione dei fattori umani - HFACS.